本该自付的医疗费用几经“手脚”，变成了可报销的医疗费用？明明没有生病住院，却能拿病历和一堆住院治疗发票去报销？11月1日，记者获悉，市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局等四部门，从即日将联合开展为期2个月的专项行动，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，确保医保基金安全。

检查范围：2017年以来住院、门诊服务、药店购药服务。目前，全市职工、居民、生育保险的参保人数分别达到208.08万人、505.84万人、116.71万人。其中，市区分别是74.49万人、46.98万人、46.81万人。全市定点医疗机构1971家、定点零售药店1993家、照护保险定点机构32家，月均刷卡达到235.73万人次。其中，市区定点医疗机构254家、定点零售药店444家、照护保险定点机构31家， 月均刷卡82.27万人次，呈现出参保人员就医总量大、定点机构分布广、刷卡结算实时性强的特点。

据了解，此次专项行动，各成员单位按责分工，整体联动，市县同步，将聚焦全市医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，将定点医疗机构、定点零售药店、生育保险定点医疗机构及参保人员作为主要检查对象，以2017年以来住院、门诊服务、药店购药服务为主要检查范围。

检查数量：定点医疗机构检查数量为其总数的5%—10%。定点医疗机构的检查数量为定点医疗机构的5%~10%，县域范围内不低于10家，包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。违规行为类别包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据；协助参保人员开具药品用于变现，套取医保基金等；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用；串换药品、器械、诊疗项目；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等。重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

定点零售药店的检查数量为统筹区定点零售药店的5%~10%。违规行为类别有虚记、多记药品费用；替其他单位或个人代结结算费用；使用社保卡结算不能支付的费用等。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

参保人员的违规行为类别有冒用他人社保卡就诊；将本人社保卡转借他人使用；伪造编造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关的药品等；恶意超量或者重复配购同类药品等。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为，包括：复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查，对5万元以下的票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为。

复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

另外，此次专项行动还将对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。

市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组表示，医保基金是全体参保人的“救命钱”，属于国家专项基金，任何套取、骗取基金的行为，不仅直接影响到广大人民群众的切身利益，而且是属于刑法规定的诈骗公私财物的犯罪行为。

此次专项检查还采取先行自查自纠、查漏补缺的方式强化自我约束管理的功能。对有错不纠、隐瞒不报违法违规行为，将根据相关法律法规从重从严进行处理。违反医疗保险协议约定的，医保经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈，同时进行行政处罚。涉嫌社会保险欺诈犯罪案件的行为，按程序分别移送公安机关或纪委监察委处理。专项检查结束后，将医疗保障违规案例向社会通报。

欢迎广大市民积极参与到此次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动中，对定点机构的服务行为投诉举报，投诉举报电话：59001300，举报信箱[email protected]。一经查实，将按照南通市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法的规定，对投诉举报人进行奖励。